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干货 | EHJ辩论:冠脉支架植入的房颤患者,三联抗栓治疗是否应限制在1周之内?

发布日期:2022-08-09 11:18    点击次数:71

*仅供医学专业人士参考

如何最好地治疗房颤(AF)合并或急性冠脉综合征(ACS)/最近接受冠脉支架植入的患者极具挑战性。最近几年,抗栓领域发生了很多变化,心脏专家开始重新思考降低抗栓治疗的强度,试图实现更好的有效性和安全性的平衡。

近期,European Heart Journal杂志发表了一篇重磅辩论《冠脉支架植入的房颤患者,三联抗栓治疗是否应限制在1周之内?》,一起来看看吧。

支架内血栓(尤其是亚急性血栓),是支架治疗效果不佳的一个不良预兆。亚急性血栓经常发生在PCI后1天至1个月内,是由于支架的特点、长度、直径、位置和部署不充分,以及与患者有关的因素所致。

· 为了防止支架内血栓,两项开创性的试验(ISAR 2和STARS3)在最近接受支架植入患者中,明确确立了双联抗血小板治疗(DAPT,阿司匹林+P2Y12抑制剂)优于口服抗凝方案。· 另一方面,房颤患者预防卒中需要抗凝(如华法林)。在ACTIVE-W中,研究者试图比较阿司匹林+氯吡格雷方案和华法林预防房颤卒中的效果,但显然华法林的效果更好,且大出血率相似。

因此,支架植入和房颤需要两种不同的抗血栓方法,而当两者同时存在时,就会出现两难的局面。多年来,心脏专家主要是担心血栓形成,因而接受了“三联疗法(TT)”的教条,在这种情况下简单地将阿司匹林、氯吡格雷和抗凝剂叠加起来。初始默认持续时间设定为1年,认为1年后支架血栓形成的风险(需要DAPT)已经大大减少。

最近几年,抗血栓的情况发生了很多变化。其中包括:

· 证明了药物动力学更有效的P2Y12抑制剂(普拉格雷和替格瑞洛)比氯吡格雷具有更强和更持久的血小板抑制作用,因此成为ACS后的默认抗血小板策略。· 非VKA口服抗凝剂(NOACs,直接口服抗凝剂)的引入可减少大出血(尤其是颅内出血)并降低10%的死亡率。· 认识到TT在出血方面是一个威胁,估计每年有20-30%的临床相关出血,比DAPT高出约40%。· 认识到出血可能与反复缺血事件一样严重,并且实际上经常由于各种原因导致缺血事件的实际复发,最相关的可能是抗栓治疗的突然中断(有时甚至发生轻微出血也会中断抗栓)。· 引入更现代的支架平台,据报道,即使是非常短的DAPT持续时间(<3个月),然后抑制P2Y12,也是减少大出血和心肌梗死的首选治疗。

心脏病专家开始重新思考这一教条,降低抗血栓治疗的强度,试图实现更好的有效性和安全性的平衡。

· WOEST试验在数量相对较少的接受支架的ACS或慢性冠脉综合征患者中显示,与标准的TT相比,减少联合抗栓方案的一种成分(即阿司匹林)后,实际上死亡率较低。该研究还将双重抗栓治疗(DAT,氯吡格雷加VKA)中较少的出血与较低的死亡率联系起来,因为死亡主要集中在有出血的患者身上。

放弃阿司匹林(而非氯吡格雷)的理由也是目前争论的问题。

· 最近一项在无房颤的PCI术后人群中进行的试验表明,使用阿司匹林代替氯吡格雷具有总体优势(由于ACS、缺血和出血事件导致的再入院的复合主要结果),但此处使用氯吡格雷代替阿司匹林的全因死亡(非主要终点)在数字上更高,心脏性和非心脏性死亡的趋势相似。

然而,业内很快取得了共识,在这些患者中联合应用抗凝剂和P2Y12抑制剂。

· 对比NOAC和VKA的四项关键试验一致显示,与经典的TT相比,这种DAT策略具有更好的疗效-安全性比,但这主要是由于两种抗血栓药物(而非三种药物)明显减少了出血。

使用NOAC(而非VKA)当然是一个优势;因此,在这类患者中,支架植入术后一年使用DAT(NOAC和P2Y12抑制剂)已经成为“新教条”。暂时不用抗凝剂,特别是在中低度卒中风险的患者中,使用DAPT(普拉格雷/替格瑞洛代替氯吡格雷)的替代方案还没有得到正式验证。

如果选择DAT方案,放弃阿司匹林+P2Y12抑制剂方案来预防支架血栓形成,多久能安全地实施?

· 早在2015年,欧洲心律协会(EHRA)指南就建议,急性冠脉综合征合并房颤患者,PCI术后的初始默认TT为6个月,该时间由缺血和出血风险的权衡调整。· 最近,欧洲心脏病学会(ESC)指南和EHRA指南将这一时间缩短至1个月甚至1周。

这一最新的极端立场估计,在大多数患者中,当前一代药物洗脱支架的支架血栓形成风险过早减弱,以至于出于安全考虑,允许早期停用阿司匹林。然而,一些心脏病专家对TT时间的如此极端缩短感到不适,认为会让心脏缺血事件(主要是支架相关缺血事件)的风险更高。

所有指南和共识文件都强调,根据患者个体情况制定TT持续时间,但是“标准”和“默认”持续时间的标准问题是相关的,因为大多数心脏病专家会将其作为大多数患者的参考。

本文的两组研究者通过辩论的形式,对急性冠脉综合征房颤患者支架植入术后TT最佳默认持续时间的最新建议给出支持或反对意见。

读者应该看到这两种不同立场的利弊,以及在这种“精确医学”的艰难实践中,存在中间灰色地带。理解这两种观点的背景,在血栓形成和出血的困境之间的艰难航行中,有助于正确处理遇到的各种情况。

来源:

Great Debate: Triple antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary stenting should be limited to 1 week. Eur Heart J. 2022;ehac294. doi: 10.1093/eurheartj/ehac294.

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